涡阳县2013年度新型农村合作医疗补偿实施方案

涡政办〔2012〕215号





涡阳县人民政府办公室

关于印发涡阳县2013年度新型农村

合作医疗补偿实施方案的通知



各镇（场）人民政府、街道办事处，县直有关部门：

经县政府同意，现将《涡阳县2013年度新型农村合作医疗补偿实施方案》印发给你们，请遵照执行。







2012年12月21日　　　　





涡阳县2013年度新型农村合作

医疗补偿实施方案



根据《安徽省新型农村合作医疗统筹补偿方案（2012版）》（皖卫农〔2011〕44号）和《关于调整2013年全省新型农村合作医疗补偿政策的通知》（皖卫农〔2012〕59号）、《关于印发〈2013年安徽省Ⅱ类、Ⅲ类、Ⅳ类新农合定点医疗机构名单及起付线〉的通知》（皖卫农〔2012〕853号）文件精神，结合我县实际，制定本方案。

一、基本原则

（一）根据2013年新农合基金面临的新形势，为保障基金安全和群众受益，努力引导病人在县内或基层就诊。

（二）以收定支，收支平衡，保障适度，略有节余；以住院补偿为主、兼顾门诊受益面。

二、补偿模式

实行住院统筹结合门诊统筹的补偿模式。具体分为住院补偿、住院分娩补助、慢性病门诊补偿、普通门诊补偿四种形式。

三、基金用途

新农合基金只能用于参合农民医药费用的补偿，不得用于经办机构工作经费等。应由政府另行安排资金的公共卫生服务项目不得从新农合基金中支付。医疗事故、计划生育相关手术及后遗症、并发症、纳入国家免费救治计划的诊疗费用等不得纳入新农合报销范围。

新农合当年筹集基金与历年结余基金全部纳入统筹基金。新农合统筹基金预算总额按以下五个部分进行分配：

1.当年结余基金（含风险基金）。当年统筹基金结余一般应不超过当年筹集的统筹基金总额的15（含风险基金）。统筹基金累计结余一般应不超过当年筹集的统筹基金的25（含风险基金）。

2.门诊统筹基金。原则上占扣除上缴10省级风险金后的当年筹集的统筹基金的20（含一般诊疗费支付基金）。

3.一般诊疗费支付基金。参合人员在乡镇卫生院和社区卫生服务中心发生的一般诊疗费，新农合基金支付统一确定为每人次8元；在一体化管理的行政村卫生室和社区卫生服务站，新农合基金支付统一确定为每人次5元。一般诊疗费支付基金实行总额预付，按定点医疗机构上一年度门诊人次乘以一般诊疗费的人均报销标准，以“总额预算、分期支付”的办法支付。

4.大病保险支付基金。省发改委、省卫生厅、省财政厅等部门《关于开展城乡居民大病保险工作的实施意见》（皖发改社会〔2012〕1012号）文件规定，2013年度城乡居民大病保险新农合基金出资标准为15元/人，用于商业保险机构对参合大病患者住院费补偿后个人自付费用超过大病保险起付线的费用进行大病保险结算。

5.住院统筹基金（包括按病种付费的住院统筹基金、县级公立医院医改后门诊及住院诊察费新农合基金支付部分）。即为扣除上述当年结余基金、门诊统筹基金、一般诊疗费支付基金和城乡居民大病保险支付基金等部分后的剩余基金。住院统筹基金，按上一年度定点医疗机构的实际发生情况，并结合新农合筹资标准、补偿标准等因素综合确定预算额度。

县级公立医院医改后门诊及住院诊察费支付按照省卫生厅、省财政厅《关于印发县级公立医院门诊及住院诊察费新农合基金支付暂行办法的通知》（皖卫农〔2012〕61号）文件执行。

四、定点医疗机构分类

将省内新农合定点医疗机构分为五类，分类设置住院补偿比例以及起付线的计算系数。

Ⅰ类：县内乡镇卫生院及在乡镇（不含城关）执业的一级医疗机构。

Ⅱ类：在县城执业的二级以下（含二级）医疗机构，以及二级以上市辖区的区直医疗机构。2012年次均住院医药费用水平已经超过全省县人民医院平均水平的Ⅰ类医院。

Ⅲ类：在省辖市城区执业的二级以上（含二级）医疗机构和省属二级医疗机构；被省卫生厅评定为“三级医院”的县级医院；2012年次均住院医药费用水平已经超过全省市属二级医院平均水平的Ⅱ类医院。

Ⅳ类：在省辖市城区执业的三级医院（含省市属三级医院、社会办三级医院；含三级综合和三级专科）；2012年次均住院医药费用水平已经超过全省市属三级医院平均水平的Ⅲ类医院。

Ⅴ类：被取消定点资格后重新获得定点资格未满一年的或被暂停定点资格后恢复定点资格未满9个月的医疗机构；因违规违纪而受未涉定点资格的处罚未满半年的定点医疗机构。Ⅴ类医疗机构不宜开展即时结报。省内其他无法对应前四类的医疗机构可参照或低于Ⅴ类执行。

五、住院补偿

（一）起付线和补偿比例

根据各定点医疗机构的次均住院医药费用水平分别设置不同的起付线。

1.起付线的设定

（1）县内Ⅰ类医疗机构的起付线为150元，省内县外Ⅰ类医疗机构的起付线为450元；

（2）省内Ⅱ类、Ⅲ类、Ⅳ类医疗机构的起付线按省卫生厅《2013年安徽省Ⅱ类、Ⅲ类、Ⅳ类新农合定点医疗机构名单及起付线》标准执行。

（3）涡阳县人民医院的起付线为500元，涡阳县中医院的起付线为490元，涡阳县阳光医院的起付线为480元，涡阳县三星化工医院的起付线为420元，涡阳县妇幼保健所、涡阳县华侨医院、涡阳县水上医院、涡阳县育才妇产专科医院的起付线为400元。

2.补偿比例的确定

医疗机

构分类
省 内 医 院
省 外 医 院

Ⅰ类
Ⅱ类
Ⅲ类
Ⅳ类
Ⅴ类
协议医院
非协议医院

各类主

要所指
乡镇一级医院
省内县城一、二级医院
省内城

市一、二级医院
省内城市

三级医院
省内被处罚的医院
二级

以下（含二级）
三级

以上（含三级）
二级

以下（含二级）
三级

以上（含三级）

县内
省内

县外

最低起

付线
150元
450元
按皖卫农〔2012〕853号 标准执行
500元
1200元
1500元
3000元
2000元

起付线以上的报销比例
85
70
80
75
70
55
55
55
30
40

注：1、对“国家基本药物”和“安徽省补充药品”中的所有药品及“新农合药品目录”内的中药（含有批准文号的中药制剂），在表中报销比例的基础上增加10个百分点；对符合新农合补偿范围的中医诊疗项目的报销比例，在表中报销比例的基础上增加15个百分点。2、在非即时结报的定点医院住院费用的报销比例，比表中的比例下调5个百分点。3、在非定点或被暂停、取消定点资格的医疗机构住院的费用新农合基金不予报销，新农合患者的医疗费用可以由该医疗机构承担。4、实行按病种付费的病种的报销比例相应提高，报销办法另行规定。


3.有关说明：

（1）多次住院，分次计算起付线，起付线以下费用个人自付。对重点优抚对象、五保户、低保对象和持证重度残疾人不设起付线（以县民政局和残联提供的名单为准）。

（2）全省Ⅱ类、Ⅲ类、Ⅳ类定点医疗机构的起付线均由省农合办统一按公式计算，并由省卫生厅、财政厅另文下达各医疗机构执行。Ⅴ类医疗机构名单，根据省、市、区卫生行政部门和新农合经办机构暗访或查处情况确定，其起付线和补偿比例由省农合办统一计算、统一确定，统一维护，定期公布，各地必须执行。Ⅴ类医疗机构在恢复正常类别之前，必须经省农合办与市县农合办联合现场检查验收。

（3）与我县签订协议、属于我县病人主要或集中流向的省外二级以下（含二级）医疗机构住院起付线不得低于省内三级医院最低起付线执行，省外三级以上（含三级）医疗机构起付线不得低于省内省级医院最高起付线，政策性补偿比例参照Ⅳ类医疗机构执行。与我县无协议关系且不属于我县病人集中流向的省外二级以下（含二级）医院住院起付线不低于3000元，其可报费用按不高于30（或减去起付线后的剩余总费用按不高于20）予以补偿，封顶线不超过1万元。参合农民到此类医院住院，首次住院的，按上述待遇补偿；再次住院的，不予补偿。在无法对应Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ、Ⅴ类的“省内其他医疗机构”住院，参照执行。在上述医院住院，不享受“大病保险”待遇和保底补偿。

（4）参合患者住院实际补偿金额计算方法：第一步计算住院总费用中的可补偿费用（即剔除不符合补偿范围的费用），减去起付线后乘以补偿比例。第二步将住院总费用中的“国家基本药物”及“安徽省补充药品”费用和中医药类费用×10。第一步和第二步相加构成患者当次住院补偿金额。补偿金额与其当次住院总费用减去起付线后的费用相比，如达不到40，按“保底补偿”有关规定执行（详见后述）。在Ⅴ类医疗机构和省外二级以下（含二级）非协议医院住院的不实行保底补偿。

（二）住院保底补偿

“保底补偿”是指：按前文描述的住院补偿规定计算的实际补偿所得金额与住院总费用减起付线的余额相比，如低于Y，则按（住院总费用-起付线）×Y（保底补偿比例）计算其补偿金额（不含Ⅴ类医疗机构）。对不同额度的住院医药费用实行“分段保底补偿”，各费用段的保底补偿比例如下：

住院费用段
5万元以下部分
5—10万元段
10万元以上部分

保底补偿比例
40
50
60

注：1、年内多次住院者，可累计其住院医药费用，扣除每次住院的起付线金额后，对应上述分段比例，计算“保底补偿”金额。2、实行按病种付费的大病补偿比例不执行此表规定。


（三）住院补偿封顶线（参合患者当年住院获得补偿的累计最高限额）为40万元。

（四）意外伤害住院补偿（县外住院不实行即时结报）

1.对有责任的各种意外伤害（如：交通肇事导致的他伤和自伤、刀枪伤、搏斗伤、酗酒、吸毒、在工厂或工地作业时负伤等），新农合基金不予补偿。

2.对无责任或调查后无法判定有无责任的意外伤害，其住院医药费用中的可补偿费用的起付线以上的部分，按40的比例给予补偿，封顶线2万元，不实行保底补偿。

3.因见义勇为或执行救灾救援等公益任务而负伤住院，住院期间所发生的医药费用由新农合基金全额补助，申请补偿者须提供县级或县以上政府相关部门出具的情节证据。

4.申请外伤住院补偿者均须提供其新农合就诊卡、当次外伤住院医药费用发票原件（同时参加商业保险且已使用原始票据在保险机构获赔的除外）和病历复印件（加盖经治医院公章），并如实填写《新农合外伤住院申请补偿登记表》，供新农合经办机构调查备用。

在县级医疗机构住院的意外伤害患者由县级医疗机构合管科负责调查核实；在镇级医疗机构和县外医院住院的意外伤害患者由镇级医疗机构合管科负责调查核实。

5.兑付意外伤害住院补偿款之前，应将拟补偿者的姓名、年龄、性别、住址、就诊卡号、受伤时间、地点和详细原因、经治医疗机构、住院医药费用、拟补偿额等情况公示一个月，接受举报。

6.意外伤害首次出院后再住院所发生的费用，其补偿待遇仍按首次住院补偿政策执行。

五、住院分娩补助（补偿）

参合产妇住院分娩（含手术产）定额补助500元。分娩合并症、并发症，其可补偿费用的1万元以下的部分按40的比例给予补偿，1万元以上的部分按同级医院疾病住院补偿比例执行，但不再享受定额补助。

六、门诊补偿

（一）普通门诊补偿

在县内各级新农合定点医疗机构就诊发生的普通门诊医药费均可得到补偿，单次门诊的可补偿费用（不含一般诊疗费）的补偿比例为50（含对国家基本药物和安徽省补充药品以及《目录》内中药增加的补偿比例），以参合农户为单位报销，补偿总额封顶线控制在每人100元，家庭成员之间可以调剂使用。原则上一人一天仅限一次门诊用药治疗，门诊费用诊后即报。

（二）慢性病门诊补偿

在县内县、镇两级医疗机构就诊发生的慢性病门诊医药费可得到补偿，在其他医疗机构及医药批发、零售企业发生的门诊医药费用不予补偿。

村卫生室、社区服务站所出具的收费收据不作为慢性病门诊医药费补偿依据。

1.纳入新农合补偿的常见慢性病包括以下病症：高血压（Ⅱ、Ⅲ期）、心脏病并发心功能不全、冠心病（心肌梗塞）、脑出血及脑梗塞恢复期、慢性阻塞性肺气肿及肺心病、慢性溃疡性结肠炎、慢性活动性肝炎、肝硬化失代偿期、慢性肾炎、饮食控制无效的糖尿病、甲状腺功能亢进（减退）、癫痫、肝豆状核变性、帕金森氏病、风湿（类风湿）性关节炎、重症肌无力、系统性红斑狼疮。

2.常见慢性病门诊补偿不设起付线，其可补偿费用按50的比例补偿（对不能剔除目录外药品和自费项目的，按30报销），年度累计补偿最高限额3000元。

常见慢性病患者持就诊卡、慢性病就诊证和身份证在县内县、镇两级定点医疗机构门诊就诊，在结算窗口当场办理报销补偿。

3.特殊慢性病包括以下病症：再生障碍性贫血、白血病、血友病、重性精神病、恶性肿瘤放化疗、慢性肾功能不全透析治疗、器官移植抗排治疗、心脏换瓣膜术后、血管支架植入术后和丙型病毒性肝炎等。

4.特殊慢性病的门诊补偿不设起付线，其可补偿费用直接比照同级医院住院补偿政策执行，可以随时结报，也可定期累计一次结报。

5.上述常见慢性病和特殊慢性病的可补偿费用是指针对该病必须的（或专用的）药品、检查和治疗项目的费用。慢性病和特殊慢性病的鉴定和认定程序严格按照《安徽省新型农村合作医疗慢性病及特种疾病鉴定程序和管理办法》执行。

确需使用县内县级或镇级定点医疗机构没有的药品（必须是《国家基本药物目录》和《安徽省新型农村合作医疗药品目录》内的药物），应由患者申请，定点医疗机构签署意见报县合管中心审批后到指定的新农合定点医疗机构购买，然后到镇级医疗机构结报窗口办理报销补偿。

（三）大额普通门诊补偿

对于不属于慢性病或特殊慢性病范畴内，但又确需经常进行门诊治疗，个人在二级以上医疗机构普通门诊费用年度累计费用超过1000元的，按30比例给予补偿，封顶线为3000元。

以镇（场、街道）为单位全面实行门诊统筹总额预算管理（另文下发）。

七、其他补偿规定

（一）住院期间使用的新农合基金支付部分费用的诊疗项目，单次（项）特殊检查（治疗）费用按80计入可补偿费用；单次（项）特殊治疗性的材料费用，国内生产的材料按80、进口材料按60计入可补偿费用。

（二）《国家基本药物目录》和《安徽省新型农村合作医疗药品目录》内的药物，均纳入新农合补偿范围。

（三）鼓励参合病人在上级医院诊断明确后到下级医院住院诊治。参合农民住院前3日在本院发生且与病情相关的门诊检查费用，住院前3日及住院期间在院外同级或上级医疗机构发生的与病情相关的门诊检查费用，如符合基金支付范围，纳入该次住院补偿，补偿时需附检查报告单。

（四）自行购买商业医疗保险的参合患者在非即时结报的定点医疗机构住院，可凭住院医药费用发票复印件和保险公司结报单据等材料申请补偿，补偿待遇与未购买商业医疗保险的参合患者同等对待。同时参加其他类型的国家基本医疗保险制度的参合患者在非即时结报的定点医疗机构住院，原则上凭住院医药费用发票原件申请补偿。

（五）按照卫生部、财政部、民政部《关于做好2012年新型农村合作医疗工作的通知》（ 卫农卫发〔2012〕36号）的要求，新生儿出生当年，随父母自动获取参合资格并享受新农合待遇，自第二年起按规定缴纳参合费用。（新生婴儿享受新农合补偿的必备条件之一：以户为单位，符合参合条件的户内成员必须应参已参）。

（六）参合残疾人的假肢和助听器等补助比例为50（不设起付线），最高补助额每具大腿假肢为1500元，每具小腿假肢为700元，参加新型农村合作医疗7周岁以下听力障碍儿童配备助听器每只为3000元。参加新农合的10周岁以下苯丙酮尿症患儿定点治疗费用按50比例报销。

（七）14周岁以下参合儿童患白血病或先天性心脏病按转诊程序在指定医院治疗的，其费用补偿按省卫生厅、民政厅《安徽省重大疾病按病种付费并提高医疗保障水平试点实施方案（2010年版）》（皖卫农〔2010〕34号）规定执行。

八、有关说明

1.参合农民在2012年度发生的住院医药费用，结算到12月31日止，可延迟到2013年2月28日前报销补偿，逾期视为自动放弃。

2.连续参合且跨年度住院的，作为2013年度首次住院，按照2013年度报销比例计算报销如2012年度参合但2013年度未参合跨年度住院的，其医药费只计算到2012年12月31日；如2013年度新参合跨年度住院的，其医药费只计算2013年1月1日以后的医药费。

3.年终根据基金使用情况由县合管会研究决定是否调整补偿实施方案，年终根据基金节余情况由县合管会研究制定节余资金的使用方案。

4.本方案从2013年1月1日起执行，一年后自行终结。过去的文件中与本方案规定相冲突的内容不再执行。

5.本方案由涡阳县新型农村合作医疗管理中心负责解释。